Не е свършило, докато не свърши… но никога не е свършило – инфекциозните болести се появяват отново и отново

Докато се подготвям да напусна двойната си работа в Националния институт по алергии и инфекциозни болести (NIAID), където съм бил лекар и учен от 54 години и директор от 38 години, малко размисъл е неизбежен. Когато мисля за кариерата си, това, което най-много се откроява, е невероятното развитие в областта на инфекциозните болести и променящото се възприемане на важността и уместността на тази област както от академичната общност, така и от обществеността.

Завърших обучението си по вътрешна медицина през 1968 г. и реших да продължа 3-годишна стипендия по инфекциозни болести и клинична имунология в NIAID. Без да знам за мен като млад лекар, някои учени и интелектуалци през 60-те години на миналия век вярваха, че с появата на високоефективни ваксини за много детски болести и нарастващата гама от антибиотици, заплахата от инфекциозни заболявания – и може би, с нея, необходимостта от специалисти по инфекциозни болести — бързо изчезваше.¹ Въпреки страстта ми към областта, в която навлизах, може би щях да преосмисля избора си на непълнолетен, ако знаех за тази несигурност относно бъдещето на специалността. Разбира се, по това време маларията, туберкулозата и други болести в страните с ниски и средни доходи убиваха милиони хора годишно. Без да обръщам внимание на това присъщо противоречие, аз с радост преследвах собствените си клинични и изследователски интереси в защитата на гостоприемника и инфекциозните заболявания.

Когато излязох от стипендия преди няколко години, бях донякъде зашеметен, когато д-р Робърт Петерсдорф, икона в областта на инфекциозните болести, публикува провокативна статия в списание което предполага, че инфекциозните болести като подспециалност на вътрешната медицина избледняват в забрава.² В статия, озаглавена „Дилемата на лекарите“, той пише за броя на младите лекари, които започват обучение по различните подспециалности на вътрешната медицина: „Дори с моята голяма лична отдаденост на инфекциозните заболявания, не мога да си представя необходимостта от 309 други инфекциозни болести. експерти по болести, освен ако не прекарват времето си в размножаване взаимно.“

Разбира се, всички се стремим да бъдем част от динамично поле. Беше ли сега избраната от вас област стабилна? д-р. Петерсдорф (който щеше да стане мой приятел и ментор на непълен работен ден, докато ние и другите се смесвахме Принципите на вътрешната медицина на Харисън) даде израз на общо мнение, на което липсва пълно разбиране на истинската динамична природа на инфекциозните заболявания, особено по отношение на потенциала за нови и повторно възникващи инфекции. През 60-те и 70-те години на миналия век повечето лекари са били наясно с потенциала за пандемии, като се има предвид познатият прецедент на историческата грипна пандемия през 1918 г., както и по-скорошните грипни пандемии от 1957 г. и 1968 г. Ново инфекциозно заболяване, което може значително да засегне обществото все още се разбира само по подразбиране.

Всичко това се промени през лятото на 1981 г. с признаването на първите случаи на това, което стана известно като СПИН. Глобалното въздействие на това заболяване е потресаващо: от началото на епидемията повече от 84 милиона души са били заразени с ХИВ, вирусът, причиняващ СПИН, от които 40 милиона са починали. Само през 2021 г. 650 000 души са починали от заболявания, свързани със СПИН, а 1,5 милиона души са били новозаразени. Днес повече от 38 милиона души живеят с ХИВ.

Въпреки че все още не е разработена безопасна и ефективна ваксина срещу ХИВ, научният напредък доведе до разработването на високоефективни антиретровирусни лекарства (АРВ), които превърнаха ХИВ инфекцията от почти винаги фатално заболяване в хронично, управляемо заболяване, свързано със среден Продължителност на живота прибл. Като се има предвид глобалната липса на равнопоставеност в достъпа до тези животоспасяващи лекарства, ХИВ/СПИН продължава да съществува, като взема опустошителни жертви в заболеваемостта и смъртността, 41 години след първото признаване.

Ако има добра подплата за появата на ХИВ/СПИН, това е, че болестта рязко увеличи интереса към инфекциозните заболявания сред младите хора, които навлизат в областта на медицината. Наистина, с появата на ХИВ/СПИН, ние имахме остра нужда от тези 309 стажанти по инфекциозни заболявания, за които д-р Петерсдорф беше загрижен – и много други. За негова чест, години след публикуването на статията му, д-р Петерсдорф с готовност призна, че не е оценил напълно потенциалното въздействие на нововъзникващите инфекции и стана нещо като мажоретка за младите лекари да преследват кариера в областта на инфекциозните заболявания и по-специално в практиката за ХИВ/СПИН и изследвания.

Избрани забележителни събития при появата на инфекциозни болести преди и по време на четирите десетилетия на автора като директор на NIAID.

DRC означава DRC, MERS-CoV, тежък остър респираторен синдром (SARS) и широко резистентна към лекарства XDR.

Разбира се, заплахата и реалността на възникващите инфекции не спират с ХИВ/СПИН. По време на мандата ми като директор на NIAID, бяхме изправени пред предизвикателство от появата или повторната поява на много инфекциозни заболявания с различна степен на регионално или глобално въздействие (вж. разписание). Сред тях са първите известни случаи на грип H5N1 и H7N9 при хора. Първата пандемия на 21 век (през 2009 г.) е причинена от грип H1N1; множество огнища на ебола в Африка; Зика в Америка; тежък остър респираторен синдром (ТОРС), причинен от новия коронавирус; Близкоизточен респираторен синдром (MERS), причинен от друг нововъзникващ коронавирус; И разбира се Covid-19, най-силният сигнал за събуждане от повече от век за нашата уязвимост към огнища на възникващи инфекциозни заболявания.

Световното опустошение, причинено от Covid-19, е наистина историческо и подчертава общата липса на готовност на общественото здравеопазване в света за избухване от такъв мащаб. Въпреки това, един много успешен компонент от отговора на Covid-19 е бързото развитие – възможна от години инвестиции в основни и приложни изследвания – на силно адаптивни платформи за ваксини като иРНК (наред с други) и използването на инструменти на структурната биология в за да се създаде имунитет на ваксината. Безпрецедентната скорост, с която са разработени, доказани и разпространени безопасни и високоефективни ваксини срещу Covid-19, е спасила милиони животи.³ През годините много поддисциплини на медицината са се възползвали значително от удивителния технологичен напредък. Същото вече може да се каже за областта на инфекциозните заболявания, особено с инструментите, които сега имаме за реагиране на възникващи инфекциозни заболявания, като бързо, високопроизводително секвениране на вирусни геноми; разработване на бърза, високоспецифична мултиплексна диагностика; и използването на структурно базиран имуногенен дизайн с нови платформи за ваксини.⁴

Ако някой има някакви съмнения относно динамичния характер на инфекциозните заболявания По този начин дисциплината за инфекциозни болести, Нашият опит през четирите десетилетия, откакто СПИН беше признат, трябваше напълно да разсее това съмнение. Днес няма причина да се смята, че рискът от възникващи инфекции ще намалее, тъй като техните основни причини са налице и е вероятно да се увеличат. Появата на нови инфекции и възраждането на стари болести до голяма степен е резултат от взаимодействието на човека с природата и посегателството върху нея. Тъй като човешките общества се разширяват в един прогресивно взаимосвързан свят и взаимодействието човек-животно е нарушено, се създават възможности, често с помощта на климатичните промени, за поява на нестабилни инфекциозни агенти, видове скачат и в някои случаи се адаптират за разпространение сред хората.⁵

Неизбежният извод от разсъжденията ми върху еволюцията на областта на инфекциозните болести е, че критиците отпреди години не бяха правилни и че дисциплината със сигурност не е статична; Наистина е динамично. В допълнение към очевидната необходимост да продължим да подобряваме нашите възможности за справяне с установени инфекциозни заболявания като малария и туберкулоза, наред с други, вече е ясно, че възникващите инфекциозни заболявания винаги са предизвикателство. Както един от любимите ми експерти, Йоги Бера, каза веднъж: „Не е свършило, докато не свърши.“ Очевидно сега можем да разширим тази аксиома: когато става въпрос за възникващи инфекциозни заболявания, Никога не свършваше. Като специалисти по инфекциозни болести ние винаги трябва да сме готови и способни да отговорим на непрекъснато променящите се предизвикателства.