Medicare отлага пълното потискане на частните здравни планове

Администрацията на Байдън в петък финализира нови правила, насочени към ограничаване на широко разпространеното свръхфактуриране от частни застрахователни планове Medicare Advantage, но смекчи подхода след интензивно лобиране от страна на индустрията.

Регулаторите все още настояват с правила, които ще намалят плащанията към застрахователните компании с милиарди долари годишно. Но той ще въвежда промени постепенно в продължение на три години, а не всички наведнъж, и това ще намали преките ефекти.

В краткосрочен план частните здравни планове все още ще могат да приемат плащания, които служителите на Medicare не считат за подходящи. Системата в крайна сметка ще премахне допълнителните пари, които застрахователите получават за покриване на пациенти с по-малко от 2000 диагнози, включително 75 случая, които изглежда са обект на широко разпространена измама.

Но удълженият график може също така да смекчи опасенията, повдигнати от здравни планове, лекари и други, че широка промяна в политиката може да доведе до непредвидени последици, като увеличаване на премията или намаляване на обезщетенията за получателите на Medicare Advantage.

През двата месеца, откакто предложението стана публично достояние, застрахователите и техните съюзници проведоха скъпа и шумна лобистка кампания, използвайки телевизионни реклами, оказвайки натиск върху законодателите на Капитолийския хълм и набирайки хиляди да предлагат коментари в опозиция.

Висшият служител на Medicare в страната призна в петък, че протестите в индустрията са повлияли на формата на новите правила.

„Наистина сме доволни от нашите политики, но винаги искаме да чуем какво имат да кажат нашите заинтересовани страни“, каза Чикита Брукс Лашор, която отговаря за центровете за Medicare и Medicaid Services. Желанието за по-бавна промяна на политиката, каза тя, е „нещо, което наистина чухме да идва от нашите коментари и искахме да реагираме“.

Новата формула за плащане е отговор на нарастващите доказателства от повече от десетилетие, че частните застрахователи използват формула за извличане на надплащания от федералното правителство. Плановете отговарят на условията за допълнителни плащания за пациенти, чието покритие на заболяването може да е по-скъпо, което насърчи мнозина да положат големи усилия, за да диагностицират своите клиенти с възможно най-много здравословни състояния. Застрахователните компании събират десетки милиарди долари допълнителни плащания годишно, според различни оценки.

Почти всеки голям застраховател в програмата се е съгласил или е изправен пред федерално съдебно дело за измама за подобно поведение. Доказателства за надплащания са били документирани и преди академичен проучванияИ Правителство пазач доклади f Планирайте одити.

Въпреки злоупотребите и опасенията, че Medicare Advantage твърде често отказва необходимите грижи, около половината от всички бенефициенти на Medicare сега са включени в частни планове, които получават повече от 400 милиарда долара държавни разходи годишно. Все още е популярен сред потребителите, които често се радват на по-ниски премии и предимства – като зрение и зъболекарски услуги – които основният държавен план за здравеопазване не предлага.

Програмата стана печеливша и за най-големите застрахователни компании. Наскоро изследвания От фондацията на семейството на Кайзер открих, че застрахователните компании правят два пъти повече брутни печалби с плановете на Medicare, отколкото с другите си направления на дейност. Humana наскоро обяви, че ще спре да предлага търговски застраховки, за да се съсредоточи върху Medicare, която обслужва възрастни хора и американци с увреждания, и Medicaid, която обслужва предимно жители с ниски доходи.

Новото правило в крайна сметка ще премахне допълнителните плащания за много диагнози, които плановете на Medicare Advantage обикновено отчитаха, но данни от Medicare, които не показаха, че са свързани с повече Medicare. Тези диагностични кодове включват няколко специални плана, които са насочени конкретно към тях, като например „усложнения“ диабет и форма на тежко недохранване, често наблюдавана в засегнатите от глад страни.

С тригодишното внедряване застрахователите ще получават плащания въз основа на една трета от новата формула през първата година и две трети от старата година. Като цяло Medicare изчислява, че плановете на Medicare Advantage ще плащат с 3,32% повече през следващата година, отколкото тази година. При първоначалните ограничения, предложени от администрацията, това увеличение щеше да бъде около 1 процент. Предишните промени в модела на плащане също отнеха три години, за да бъдат завършени.

Противниците на политиката твърдят, че промяната може да намали ползите за клиентите на плановете и може да има непропорционално въздействие върху бедните и малцинствата. Предложението не беше най-бавното, за да я успокои.

„Въпреки че оценяваме прехода на CMS към постепенен подход, основната политика не се е променила фундаментално“, каза той Мери Бет Донахю, президент на Better Medicare Alliance, индустриална група, която е похарчила осемцифрени суми за телевизионна реклама, за да се бори с политиката. „Ние оставаме загрижени за нежеланите последици за възрастните хора от тази политика за коригиране на риска.“

Но Alliance for Community Health Plans, група, представляваща застрахователи с нестопанска цел, заяви в изявление, че е съгласна с новия подход: „Ние подкрепяме промените в модела за коригиране на риска, за да се съсредоточим върху постигането на резултати за потребителите и агресивно да се обърнем към основните стимули за документация.“

Застрахователните компании отдавна оспорват действията на агенцията Medicare в съда, но не е ясно дали някоя застрахователна компания би оспорила полицата.

Някои защитници и експерти казаха, че намират новата формула за твърде плаха. Консултативният комитет по плащанията на Medicare (MedPAC), който препоръчва политики на Конгреса, пише в a Съобщение за коментар Предложените промени, макар и „праволинейно правилни, са недостатъчни за справяне с мащаба на излишните разходи на Medicare“.

Марк Милър, бивш изпълнителен директор на MedPAC, призова Medicare да отиде по-далеч от първоначалното си предложение. Сега той е изпълнителен вицепрезидент на Arnold Ventures, политическа и застъпническа организация, тясно свързана с група, която финансира. телевизионни реклами Защитете промяната. Той определи финалния подход като разочарование. „Те основно преминават през плановете“, каза той в имейл.

През февруари, само седмици след публикуването на предложението си, висши здравни служители в администрацията на Байдън енергично се застъпиха за промяната. в поредица от ТуитовеМинистърът на здравеопазването и човешките услуги Ксавие Бесера описа критиките срещу политиката като „дезинформация, която се отблъсква от високоплатените хакери в индустрията и техните съюзници“. В интервю за The New York Times д-р Мийна Сешамани, главен служител на Medicare, каза, че се е ангажирала да „държи индустрията отговорна за играта на системата“.

Коментарите на г-жа Брукс-Лашор в петък бяха по-премерени, наблягайки на възгледите на „заинтересованите страни“ в Medicare. Тя каза, че не чувства, че Medicare се приспособява към натиска на индустрията.

Промяната на плащането е едно от поредицата строги правила за програмата, които са предложени или наскоро завършени от ръководството. Друго предложение би поставило по-строг контрол върху индустриалния маркетинг и би затруднило плановете за отказване на грижи за пациентите. Правило, финализирано през януари, изисква планове за извършване на плащания към правителството за по-голям дял от надплащанията, открити чрез одити.

Въпреки че Medicare Advantage отдавна се радва на силна двупартийна подкрепа на Капитолийския хълм, в този кръг шепа високопоставени законодатели излязоха напред, за да защитят плановете, въпреки целия натиск. Републиканците в комисиите, които наблюдават програмите, написаха писма до служители на Medicare, задавайки технически въпроси относно промяната, но избегнаха остри критики към политиката. Във вторник 17 демократи от Камарата изпратиха писмо до служителите на Medicare с молба да забавят изпълнението, но не и да го отменят.

Бил Касиди от Луизиана, републикански старши лекар в сенатската комисия по здравеопазване, образование, труд и пенсии, и сенатор Джеф Меркли, демократ от Орегон, представиха законодателство Във вторник ще предприеме повече стъпки за предотвратяване на „неразумни плащания, кодиране или диагностика“.